Žádost o E-recept | Poliklinika Roudnice

Jméno ^*

Toto pole je povinné!

Příjmení ^*

Toto pole je povinné!

Rodné číslo ^*

Toto pole je povinné!

Zdravotní pojišťovna ^*

Toto pole je povinné!

Ambulance ^*

Toto pole je povinné!

Ošetřující lékař ^*

Toto pole je povinné!

Soupis požadovaných léků ^*

Toto pole je povinné!

E-mail ^**

E-mail nebo telefon je povinný údaj!

Telefon ^**

Telefon nebo e-mail je povinný údaj!

Odeslat žádost o e-recept

^* Povinná položka, ^** jedna z těchto položek je povinná
Odeslání souhlasíte se zpracováním údajů dle GDPR